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La Malocclusione e le asimmetrie del volto. Ortodonzia e chirurgia correttiva dei mascellari.

La malocclusione dentale può determinare anomalie spesso associate ad asimmetria del volto che possono essere corrette con la sola ortodonzia o con ortodonzia seguita da chirurgia maxillo-facciale per la correzione delle asimmetrie.

La chirurgia ortognatica, o chirurgia ortopedica dei mascellari è quella specialità della Chirurgia Maxillo-Facciale attraverso la quale è possibile correggere le varie deformità dento scheletriche dei mascellari (mascellare e mandibola) con riposizionamento delle arcate dentarie e delle basi ossee. Si tratta di una chirurgia con finalità funzionali, morfologiche e influssi anche estetici. L’armonia del volto e dovuta alle corrette proporzioni delle strutture anatomiche che lo costituiscono. La funzione è strettamente legata al giusto rapporto di queste strutture. Così morfologia, forma e funzione sono strettamente correlate. Le anomalie dento mascellari (faccia lunga, corta, larga, storta, asimmetrica) possono essere di natura congenita, già alla nascita, o possono subentrare dopo la nascita, quindi di natura acquisita. Dal punto di vista della causa, ci sono fattori genetici e/o teratogeni per le forme congenite. Per le forme acquisite sono in causa fattori ereditari, ambientali e fattori locali quali posizioni posturali non corrette, abitudini viziate come il succhiamento prolungato del pollice o del ciuccio, deglutizione infantile , respirazione orale. Gli specialisti interessati sono: il chirurgo maxillo facciale, l’odontoiatra, l’ortodontista, il protesista-riabilitatore. Per malocclusione dento scheletrica si intende una condizione in cui i denti e le ossa che li sorreggono( mascellare e mandibola) non si trovano nella giusta  posizione e rapporto. Le malocclusioni dento scheletriche sono di tipo ortodontico-chirurgico, le malocclusioni dentali sono di pertinenza ortodontica (curabili con apparecchi mobili, fissi o ambedue) La mandibola può essere troppo lunga e grande (o malocclusione con progenismo di 3 classe) o ci può essere un difetto mandibolare o mandibola corta (o malocclusione di 2 classe o retrogenismo). Inoltre la mandibola può essere latero- deviata con asimmetria del mento.

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Se la deformità è solo a carico del mento, con occlusione normale, è sufficiente una chirurgia del solo mento, chiamata mentoplastica. Il mento può così essere spostato nelle varie dimensioni e fissato con placche in titanio. Per arrivare alla diagnosi è necessaria una visita maxillo facciale con una serie di dati ricavati da:

  1. Esame clinico del paziente
  2. Analisi delle fotografie del volto e delle arcate dentarie
  3. Analisi dei modelli in gesso delle arcate dentarie
  4. Analisi delle radiografie  nelle varie proiezioni per lo studio cefalometrico da cui nasce il programma terapeutico.

Lo studio e l’interazione di tutti questi fattori porta al piano di trattamento. In questi anni si è andato sempre più sviluppando lo studio cefalometrico (l’analisi del volto ) con simulazione al computer, con l’uso di diversi tipi di software.

Alcuni tipi di malocclusione:

La malocclusione dentale è un anomalo rapporto con alterato allineamento tra i denti della mascella e quelli della mandibola, spesso anche associata ad anomalie delle strutture osseo-scheletriche  del volto.

Classe 1: Indica che la mascella e la mandibola sono in genere posizionate correttamente  con buona chiusura delle arcateUn rapporto molare di prima classe non sempre  comporta necessariamente un’occlusione ideale. Fattori quali le dimensioni dei denti rispetto alla lunghezza delle basi ossee, malposizioni o anomalie dentarie, contrazioni trasversali di una od entrambe le arcate, possono porre le basi di una malocclusione anche in presenza di un rapporto molare ideale

Classe 2: La mascella è troppo avanti o la mandibola è troppo indietro oppure entrambi i casi.

Classe 3: La mandibola è troppo avanti o la mascella troppo indietro oppure entrambi i casi.

  • può essere presente una mandibola di grandi dimensioni (progenismo, anche detto mandibola lunga) o Classe dento-scheletrica 3, oppure al contrario un difetto di sviluppo mandibolare, retrognazia (mandibola corta) o Classe dento scheletrica 2;
  • può essere presente una anomalia del mascellare superiore per difetto con arretramento del terzo medio del volto (ipoplasia mascellare) o da deficit trasversale del mascellare, o al contrario da un eccesso di sviluppo del mascellare (protrusione mascellare). Le anomalie descritte possono associarsi con ulteriori varianti 3 dimensionali.
  • Il morso profondo è una condizione in cui gli incisivi dell’arcata superiore coprono in modo eccessivo gli incisivi inferiori.  In genere gli incisivi superiori coprono gli inferiori di circa 2mm. Quando si arriva a 4 mm o più si ha il  morso profondo o morso coperto o deep bite. Che può essere diviso in prima e seconda classe in base alla posizione dei denti. In questo stato gli incisivi superiori possono arrivare a toccare  gengiva  degli incisivi inferiori, e gli incisivi  inferiori possono arrivare a toccare il palato.
    Inoltre:
    Morso aperto (open bite):  quando si chiude, i denti davanti rimangono aperti, i superiori e gli inferiori sono troppo distanti con interposizione della lingua.
    Morso Incrociato: quando si chiude, solamente alcuni denti superiori vanno all’interno dell’arcata inferiore.

 

Morso profondo con malocclusione dento scheletrica. Piano di trattamento: ortodonzia fissa seguita da chirurgia ortognatica per correzione delle strutture ossee e riposizionamento delle arcate dei denti. Risultato finale dell’occlusione (chiusura dei denti) e miglioramento dell’aspetto del volto.

Tutte le malocclusioni , oltre ovviamente a cambiare l’aspetto del volto determinano modifiche della salute della bocca con difficoltà a masticare, digrignamento dei denti( bruxismo) problemi di respirazione, masticazione, digestione, difficoltà a pronunciare determinate parole, tendenza alla carie, malattie delle gengive e anche problemi  alla colonna vertebrale e posturali. In base allo studio cefalometrico e al tipo di malocclusione, il trattamento può essere solo ortodontico nei casi meno gravi. Nei casi di deformità dento-mascellare, soprattutto in età adulta, la correzione sarà con ortodonzia con apparecchio fisso seguita dalla chirurgia delle ossa mascellari.

Nei casi in cui sia necessaria una preparazione ortodontica preoperatoria, il trattamento in genere dura 15-18 mesi con apparecchio multibande fisso. Segue l’intervento, altri 5-6 mesi di ortodonzia postoperatoria, infine si rimuovono le bande ortodontiche e si passa alla contenzione. Il trattamento chirurgico varia in base alla malformazione. Si può spostare solo il mascellare superiore (osteotomia di Le Fort 1), si può mobilizzare solo la mandibola ( osteotomia sagittale della mandibola), oppure si spostano mandibola e mascellare insieme. Se è necessaria la mentoplastica si esegue nello stesso tempo, o la si può eseguire in una fase successiva. Tutti i frammenti ossei sono stabilizzati e fissati con placche e viti in titanio. Alla chirurgia ortognatica possono seguire procedure secondarie di rifinimento tra cui il lipofilling che corregge i problemi delle parti molli del volto.

Nell’ultimo decennio si è andata sempre più affermando la simulazione ,con programmi software ,degli spostamenti dento scheletrici e dei tessuti molli  supportati dal Computer, la 3D virtual planning in orthognathic surgery. Con sistemi CAD/CAM è anche possibile creare lo splint occlusale e simulare il posizionamento dei mezzi di sintesi per la fissazione dei frammenti ossei sezionati (osteotomizzati).

 

Malocclusione con laterodeviazione della mandibola. Prima e dopo l’intervento di chirurgia maxillo-facciale mandibolare.

Malocclusione dentoscheletrica prima e dopo ortodonzia, chirurgia dei mascellari e mentoplastica (classe 3).

Maloccusione dento-scheletrica con morso aperto. Prima e dopo trattamento ortodontico e chirurgia mandibolare con mentoplastica.

Programmazione ortodontica e ortodontica-chirurgica:
  • Prof. Luigi Clauser
  • Dr.ssa Chiara Candini, specialista in Ortognatodonzia, Polimedica Interporto Padova